在现代医学中，当今的时代精神似乎可以用一个词来概括：“更多”（more）。我们总是需要更多的核磁共振成像仪、更多的筛查、更多的手术、更多的药物、更多的医生。更多。更多。更多。就像建立在永无止境增长基础上的资本主义内在逻辑一样，我们的医疗保健系统也是如此。
鉴于这种不断增长的需求，我们需要认真思考一些问题：将更多集体财富投入医疗保健系统是否真的能带来良好的回报？我们或许会认为，任何医疗保健支出都能带来良好的回报，但是如果这些投资经常以亏损告终呢？
过去30年，我们在对抗疾病方面取得了显著进展，但是对于我们所有人都会面临的许多常见疾病，进展却微乎其微——尽管医疗成本不断攀升。2015年，美国人在医疗保健上的支出约为3.2万亿美元，到2023年这个数字飙升至约4.8万亿美元，增幅约为50%。相比之下，同期国内生产总值（GDP）仅增长了25%。
那么，所有这些额外的资金能给我们带来什么呢？
在诸如预期寿命（life expectancies）等重要方面，我们正在倒退。自新冠病毒（COVID-19，中共病毒）全球疫情爆发以来，美国人的平均预期寿命下降了两到三年，目前我们在发达国家中处于最低水平之列。尽管我们投入大量昂贵的药物来治疗这些病情，但是儿童和许多成年人的心理健康状况却每况愈下。在降低心血管疾病或癌症（这是美国人的两大杀手）死亡率方面取得的任何进展都令人失望，而且微乎其微。最重要的是，在一些关键的医疗保健领域，我们投入的资金越多，似乎得到的却是更差的结果，这种做法在文化和经济上都威胁着我们的生存。
尽管医疗资源不断扩张，但也有一小部分人开始呼吁，是时候踩下刹车了，而且要快。无论从哪个领域来看：医院、体检、药物治疗、骨科手术、癌症治疗等等，几乎每个领域都有理由认为我们需要放慢医疗活动的步伐，尤其是在那些明显弊大于利的领域。
我认为，我们越来越倾向于将衰老过程中正常的生理波动医疗化，将原本代表健康生活的典型特征重新定义为疾病，并认为这些症状需要医疗干预。因此，老龄化人口（aging population）在正成为一个越来越有利可图的市场。
将正常现象医学化：关节的“老化”我们以骨科手术为例，来探讨我所说的“正常现象医学化”（medicalization of normality）是什么意思。骨科医生通常会对髋关节、膝关节、肘关节、肩关节、脊柱和手部进行手术，提供重要且必不可少的服务。
对于那些因髋关节磨损而饱受剧痛折磨的人来说，髋关节置换手术的价值毋庸置疑。但是并非所有与关节相关的检查或医学影像都是必要的，有些甚至有害。仔细研究核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，简称MRI）、CT（全称为computed tomography，计算机断层）扫描、X光检查（X-ray），以及膝关节、肩关节或肘关节手术背后的证据，我们会发现，我们接受的许多检查或手术对延长寿命和提高生活质量几乎没有任何帮助。
核磁共振成像（MRI）设备的使用就是一个很好的例子。尽管MRI设备的总体数量已经大幅增长，但是似乎每个人都认为MRI设备不够用。过去十年间，一些州的MRI设备数量增长了35%，而与MRI相关的总收入增长了高达40%。
核磁共振成像显然是医院的一大摇钱树，但是这些机器究竟有什么作用呢？剧透一下：它们通常只能检测到衰老的自然生理迹象。
今年早些时候，芬兰循证骨科中心（Finnish Centre for Evidence-Based Orthopaedics）做了一件令人惊叹的事情，很难相信之前竟然没有人想到过。他们招募了大约600名健康的芬兰中年人，并对他们进行了肩部核磁共振成像检查。这些人没有任何疼痛或症状。他们就像你我一样，是普通人。
结果如何？
99%的41岁至76岁健康成年人在核磁共振成像（MRI）检查中至少发现一处肩袖异常（rotator cuff abnormality）。他们没有症状，没有疼痛，也没有畸形。但是高科技仪器却告诉他们，他们患病了。这项令人震惊的研究以“磁共振成像中偶然发现的肩袖异常”（Incidental Rotator Cuff Abnormalities on Magnetic Resonance Imaging，02/16/2026）为题发表在《美国医学会内科杂志》（JAMA Internal Medicine）上。它本应震动医学界，但却几乎没有引起任何反响。
让我们仔细思考一下这背后的含义。几乎所有没有任何症状的人，在核磁共振（MRI）检查中都发现了肩部“异常”（abnormalities），我们应该如何看待这个事实？有症状和无症状患者之间，全层撕裂的发生率并无差异。尽管美国人每年都要进行无数次昂贵的核磁共振扫描，但这项研究的结果表明，中年以后肩袖的变化就像老年人出现白发和皱纹一样正常。当我们依据这些偶然发现来决定进行手术时，我们并非在治疗某种疾病，而是在针对衰老这个自然过程实施昂贵且具有创伤性的医疗操作。
现在把这个道理推及到膝盖上。同样的道理：很多膝盖“正常”（normal）的人，在核磁共振检查中都会发现“半月板撕裂”（meniscal tear）。
论证“停止实施”的必要性：为什么有些手术必须停止在处方领域，近来人们对“减少处方”（deprescribing）概念非常关注，其核心在于积极削减、减少甚至取消处方，以改善患者的治疗效果。在医疗程序领域，人们也强烈呼吁“去实施化”（de-implementation），即重新思考医疗程序的价值，并重新制定实施这些程序的规则。这不仅仅是避免不必要的检查，更是要避免那些已被高质量科学研究证实无效的常见手术。芬兰研究人员开展的两项大型试验，彻底颠覆了医学界关于肩膝疼痛的根深蒂固的观念。
关节镜下肩峰下减压术（Arthroscopic subacromial decompression，简称ASD）——即切除肩部的一部分骨头——理论上是为肌腱“增加空间”（increase space），以治疗俗称“肩峰撞击综合症”（shoulder impingement）的疾病。
它是全球最常见的骨科手术之一。然而，高质量的研究发现，与安慰剂手术（placebo surgery，即检查关节但不切除骨骼）相比，关节镜下肩峰下减压术（ASD）并无显著疗效。即使经过10年的随访，结果也未见改变。《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）强烈建议不要进行此项手术，因为它与不进行任何治疗并无二致。尽管有这些证据，ASD手术在世界范围内仍然频繁进行。
但这并非最糟糕的例子。
关节镜下部分半月板切除术（arthroscopic partial meniscectomy，简称APM）是治疗膝关节退行性撕裂的典型例子，也是不必要手术的典型代表。这种用于治疗膝关节半月板撕裂的“半月板切除”（meniscal resection）手术已进行了多年的研究。其中，发表于今年4月的《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine，NEJM）的FIDELITY试验可能是最权威、持续时间最长的试验，该试验对患者进行了长达10年的随访，这在骨科领域几乎是闻所未闻的。结果明确：与安慰剂手术相比，APM对症状的改善微乎其微，甚至没有改善。除了临床上的无效性之外，经济评估也得出结论：APM治疗退行性撕裂并不具有成本效益。为什么呢？从长远来看，患者的状况通常会更糟，因为这些手术更有可能加速膝关节骨关节炎的发展。
经济代价：北美医院“摇钱树”尽管芬兰等国在“停止实施”（de-implementing）低价值骨科手术方面处于世界领先地位，但是北美医院却在这些“摇钱树” （cash cow）式的手术项目上投入了大量资源。在美国，每年大约进行75万例膝关节半月板切除或修复手术。这给医院带来了巨大的经济负担，仅在美国每年就高达数十亿美元。人工半月板置换术（APM）的平均费用在3,800美元到4,300美元之间，但如果没有保险，费用可能高达1万到1.5万美元。
仅在美国，对这些膝关节进行不必要的术前检查和影像检查，一年内就造成了约95亿美元的可避免支出。
低价值医疗的一个关键标志，是不同地区之间的差异。比较两个相似的地方，然后问：为什么某些手术的实施频率会有如此巨大的差异？
例如，佛罗里达州或德克萨斯州的外科医生人均半月板切除术数量是华盛顿州或俄勒冈州的两倍，我们应该如何看待这个事实？德州和佛州的居民就因此获得了更好的医疗服务吗？当然不是。现在比较一下几乎不做半月板切除术的芬兰和每年进行50万例手术的美国。我们能说美国人的膝盖状况更好吗？完全不能。关键在于，当某种手术价值较低时，我们会发现其实施频率存在很大的差异，而这种不必要的差异——治疗率的差异是基于地理位置而非临床需求——正是奖励数量而非价值的医疗体系的标志。
系统性和伦理上的必然之举：我们必须向医疗浪费宣战在美国，有许多值得关注的组织致力于对抗对药品日益增长的需求，例如总部位于宾夕法尼亚州费城的“明智选择”（Choosing Wisely）运动、总部位于马萨诸塞州波士顿的医疗保健改善研究所（Institute for Healthcare Improvement），和总部位于马萨诸塞州布鲁克莱恩（Brookline）的洛恩研究所（Lown Institute）等。他们擅长研究现代美国医疗体系中普遍存在的无效性和浪费现象。然而，他们就像《圣经》故事中英勇的大卫（David），在对抗医疗产业复合体的巨人歌利亚（Goliath）。
然而，他们所争取的是一项崇高的公共精神事业，即摒弃那些已被证实无效或有害的医疗实践或干预措施。美国医学研究院（Institute of Medicine）的报告显示，高达30%的医疗保健服务被认为是低价值的，不仅无法为患者带来任何益处，甚至更糟，还会造成有证据支持的伤害。除非医疗系统能够遏制要求“更多”的潮流，否则我们将无法为真正需要的人提供高质量的医疗服务。
停止实施低价值医疗服务不仅仅是为了节省成本，它对医疗公平和可持续发展至关重要。低价值医疗服务会造成生理、心理和经济上的后果，影响医疗工作者和环境。当公共支付方认定某些医疗程序不值得公共资金支持时，人们往往会转向私人市场，自掏腰包支付低价值医疗服务的费用。这简直太荒谬了。尤其考虑到我们还面临着服务不足人群面临的问题，他们最容易接受低价值医疗服务，这进一步加剧了健康结果方面的差距。
美国必须赶上世界其它发达国家，系统地找出过度使用的领域、变革的障碍，然后制定和推广有效的减少和“停止实施”方案。
要建立可持续的医疗卫生体系，我们必须停止将关节的“老化”（gray hair）现象视为需要紧急手术处理的病症。我们不应继续投入巨资，对肩痛或膝痛进行那些已被证实疗效并不优于安慰剂的手术，那样将会耗尽本应用于挽救生命的医疗资源
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